新闻调查：开颅戒毒叫停 百年医学伦理难题

　　本报记者 朱平豆

　　上海报道

　　无法说出他的真实姓名，因为，一切都在悄悄中进行，又在悄悄中停止。

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　　在上海，他有一个幸福的家庭，有好的收入，而事实上的他却一直生活在极度苦痛中。7年前，他偶然接触毒品并染上毒瘾。他先后戒毒6次，—但又复吸了6次。

　　一切或许可以改变，但他准备通过手术来戒除毒瘾的计划，因为一纸通告，被停止了。

　　他很清楚自己所面临的选择。一方面，他完全清楚这一手术的“实验性”，另一方面，他也知道如果不动这个开颅手术，他可能永远不能根除毒魔。

　　其实，他所面临的，也是数百年来医学界所面临的医学伦理难题。

　　大脑中毒品的“犒赏”

　　吸毒成瘾，在医学上称作“阿片类药物依赖”。这是一个长期困扰人类的医学和社会学问题。据统计，全世界吸毒人数达2亿多，有1000多万因此丧失劳动能力。我国2003年登记在册的吸毒人数已达100万。

　　毒品的成瘾依赖主要表现为生理依赖(躯体依赖性)和心理依赖(精神依赖性)。前者表现为戒断症状的发作，如在临床治疗方面，多采用药物替代方法来暂时克服生理依赖(即脱毒)，其疗效几乎可以达到100%；后者表现为戒断期过后的强烈的不可抑制的毒品心理渴求，绝大多数人都无法拒绝如此强烈的心理渴求。对心理依赖，目前尚无有效的方法，在戒毒的病人中，复吸率高达90%以上。此即“脱毒容易脱瘾难”。

　　长期以来，人们一直认为，吸毒只是一种恶习，但经过大量基础医学研究和临床医学观察，吸毒成瘾已被认为是一种慢性反复发作性脑病。与此相类似的还有：嗜赌成性的赌徒，偷盗成性的窃贼等。

　　现代医学研究发现，吸毒与人体大脑的边缘系统的病变有关。边缘系统包括额下回、颞上回、前扣口带回、海马和丘脑等结构。大脑是人体生理、病理、解剖中最为复杂的，而边缘系统又是人类所知最少、最为模糊的区域。目前的教科书定义为“是情感行为的解剖学基础或中枢结构”。有实验证明，边缘系统脑血流量减低与注意力不集中，认知障碍、情感障碍有关。

　　医学研究结果认为，吸毒成瘾者吸毒成瘾原理为，在一定时间内吸入一定量的毒品后，可在脑内边缘系统形成毒品依赖的“病理性犒赏性中枢”——形成系统性的神经回路，在脑磁图等功能性定位设备上表现为与之相关的“异常低频活动”，这类似于患者的“病灶”。

　　这一“异常低频活动”，其临床表现即为患者常人难以忍耐的对毒品的渴求——希望得到毒品的“犒赏”。

　　身体的病，从脑治疗

　　所谓开颅手术戒毒，在现代医学设备——CT、核磁——脑磁图的精确定位下，打开患者头颅部，将射频针等插入颅内。以冷冻或热毁损，将相关大脑神经组织细胞破坏，从而切断形成异常低频活动的脑神经回环，即摧毁毒品依赖的“病理性犒赏性中枢”。

　　有关脑部外壳手术治疗一些内科疾病的探求，其实有百年之久，它所涉足的疾病包括精神分裂症、强迫症、忧郁症、癫痫、药物成瘾、酒瘾、慢性疼痛、帕森病等。但手术治疗上述疾病至今并不成熟，基本上处于实验为主的阶段。

　　100多年前，人们发现，精神疾病往往与大脑皮层某一特定部位异常活动有关。因而尝试脑部手术来阻止这一异常活动，以纠正精神疾患。但是，由于人们对大脑研究远不尽如人意，同时成影技术还处于初级阶段，因而此项手术遭到更多医学专家与伦理专家的否定，从而逐渐陷入低谷，20世纪90年代以后又逐渐受到重视。

　　在内科疾病的脑部手术中，有一个共同点，即对患者大脑中的某一部分的大脑神经或通路予以阻断，从而消除某一部分的大脑思维反应。逐渐发展形成“立体定位手术”，以精密的立体定位方法，在脑部深处进行极细小又精密的手术，从而改善可由脑部影响的身体疾患。但即使这一特定手术，也是相当庞大的概念，在实际操纵中因有多种手术方法与部位的选择试行过。

　　对于颅部手术，有一个基本点：即内科治疗之乏术。开颅戒毒基本上即属此类。

　　切断毒瘤的“手术刀”

　　目前国内开展最多立体定向扣带束切开术，最早见于1962年Foltz和White报道，应用立体定向扣带束切开术治疗慢性疼痛，术后患者常常可以减轻麻醉镇痛剂的依赖。但是，由于当时成影技术尚不发达，在手术定位，手术副作用方面存在问题，使精神外科手术陷入低谷。但近年来，随着影像学技术的发展，尤其是核磁共振成象的应用，使得立体定向手术能够更精确而安全地开展。

　　立体定向扣带束切开术是目前北美应用最广泛治疗精神性疾病的精神外壳手术之一。其适应症包括：抑郁症、强迫症、焦虑症以及慢性疼痛等。该手术安全可行，马萨诸塞州总医院千余例手术经验，无死亡报道，术后癫痫、头疼等并发症比例和其它立体定向手术类似。

　　而这一手术用于药物精神依赖最多的是俄罗斯圣比得堡脑科研究所。该所曾经治疗的348例患者，45%病例完全摆脱毒瘤，17%病例仅在术后两月有过1—2次复吸，12%病例无改善，其病例有部分改善。

　　但是，据英国《卫报》2002年的报道，因受到患者“手术无效并有副作用”控告，这些手术被俄罗斯政府以该方法是实验性且未得到卫生部的许可为由而终止。

　　目前国内实施颅部手术戒毒治疗的病例达到500多例，超过全球所有国家(主要是俄罗斯)历年来的300多例。而在国内，开展此手术的有广东、湖南、上海等10多个省市，其中，广州三九医院是开展最多达到200多例。

　　在500例手术中，绝大部分开展只是立体定向扣带束切开术，但与俄罗斯冷冻法不同的是，国内基本上都采用热毁损法，此一疗法比前者安全性更高，手术也更为简捷。

　　但是，在上海，也有专家指出，据报道，三九医院所采用的手术，靶点高达8处之多，这与俄罗斯报道的手术要复杂许多。这位不愿透露姓名的专家认为，靶点选择越多，将来不可预知的副作用也最多，这无疑是比较危险的，“无法理解为什么要选择这么多的靶点。”这一专家认在全国，并没有一个比较确定的标准，这无疑是比较危险。

　　但是，国内似乎还忽视了另一个重要的手术方法，即“立体定向伏隔核毁损术”。此一手术方法，是由第四军医大学唐都医院报道的，而此一疗法在国际医学文献中尚未见报道。

　　据介绍，1997年12月以来，该院神经外科中心主任高国栋教授等经过一系列动物实验研究，发现条件位置偏爱模型大鼠，伏隔核毁损后能阻断注射吗啡和间断足击应激诱导的戒断大鼠重建觅药行为。2000年7月，该院首次将该经验应用于临床，采用立体定向手术毁损双侧伏隔核治疗药物精神依赖。

　　该院先后收治吸毒者45例，入院前经其它戒毒机构药物系统治疗3-17次，均在脱毒后1-3周内复吸。术后未发生复吸者11例，术后发生复吸者15例，其中超过半年以上发生复吸者3例，疗效：总优良率65.4%；差2例(7.7%)。此外，有2例出现轻度性格改变。4例出现短期记忆减退。

　　另—个值得关注的报道是，湖南脑科医院为某酒瘾患者进行戒酒瘾颅脑手术。“射频电子针准确地摧毁了标示出的10余个‘靶心’，使其蛋白质固化，失去活性，丧失对人体的控制，从而让人摆脱对酒精的依赖。”

　　以卫生部暂停通知以前的现状，国内开展此类手术，正呈多样化发展，同时，手术病例数呈几何级数发展。

　　祸福未卜，暂停手术

　　上海华山医院王晨副教授指出，“针对这一现状，叫暂停是必须的。此项手术的开展，一定要有度，有序，有标准实施，不然非出大乱子不可。这在全球，类似的教训并不少见。”作为此项手术的主切医师之一，该院至今共实施过4例颅脑手术。

　　国内普遍认为，暂停此项手术的理由是，目前在尚有其他治疗手段的情况下，此项手术不应该开展。但也有专家指出，这一说法并不确切，因为即使在有有效治疗药物的情况下，也会有部分病例会因治疗无效而最终寻求手术治疗。而客观上，至今为止，尚未见真正有效的内科等治疗方法问世。所以，进行手术探索是必要的。

　　手术暂停的最根本原因，是医学上人们对此项疗法副作用的不可预知性。‘这是因为人类对此项手术范围内的大脑了解太少，所以无法预知后果”，“在此前提下进行大规模的手术，甚至是以赢利或以获‘诺贝尔奖’为目标来实施这一手术，是一种不负责任的医学冒险。”这位专家说。

　　然而面对文章开初“他”这样的病患个案，进行可能有效，同时患者愿意接受可能发生的副作用的手术治疗，而不进行患者极有可能“死路一条”，这样的手术实施与否呢?

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　　多种颅部手术实验

　　根据不同手术方法与大脑部位的选择，目前主要的开颅的手术有：

　　立体定向尾状核下束切开术(Stereotactic subcaudate tractotomy，SST)：目前已改良为使用射频电极进行毁损。SST术后56%的患者病情完全恢复或明显改善，20%患者病情无改善，但没有病情加重者。此手术尤其适合忧郁症的治疗。

　　立体定向扣带回前部切开术(Anterior cingulotomy)：效果比较明显，但部分患者术后有视觉认知和注意力的缺失。但目前仍认为此手术是有效、安全的治疗精神疾患的神经外科手术。

　　立体定向内囊前肢切开术(Anterior copsulotomy)：此手术被认为是目前难治性情感性精神障碍和0CD(强迫症)的最有效的外科治疗方法之一。

　　立体定向可仁核毁损术(Amygdalotomy)：此手术主要用于颞叶性癫痫以及减少精神病患者的攻击行为。但目前认为其一般要与其他手术联合使用。

　　立体定向下丘脑切开术：目前该手术主要用于青春型精神分裂症的治疗，无类似用于治疗药物精神依赖的报道。

　　前额叶脑白质切开术(prefrontol leukotomy)，是最早应用于治疗精神疾患的手术方法。结果发现手术方法可以减少攻击行为，所有患者的症状都有不同程度的改善。但也有研究显示患者有不同程度的随境转移计划和组织能力差、原始反射、脑认知功能障碍等表现。