电子病历改变了谁

　　文 郭莹 高雪娟 刘磊 贺永 李永胜

　　每进一个医院门就要填一次姓名、年龄、工作单位、病史，换家医院还要重新做化验拍片子，以前病历不完整只能自认倒霉，新的病历看不懂也属正常，全市医疗监控根本不可能。这种时间和金钱的浪费，以及信息的不对称，就是目前我们面临的真实状况。

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　　自从有了电子病历，似乎一切都简单可靠。一次填写，随时携带，再也不用担心丢失，再也不用重复化验，再也不用担心判断病情无据可依。

　　从复杂难懂的病历本到简单明确的电子病历，我们因电子病历而变。

　　病人：一“历”通行

　　出租车司机小王师傅最近刚买了房子，于是把在湖南老家的母亲接到北京。老人家患心脏病多年了，提前退休在家。5年来，老母亲在老家的几家医院一直没治好。王师傅决定带她到北京的大医院作检查和治疗。

　　星期天，王师傅带着老人来到了市X医院，医生先询问了一些情况，比如病了多长时间、以前吃过什么药、在哪些医院进行治疗等，王师傅说得丢三落四，讲不清楚。“那把以前的病历拿来我看看吧。”医生这样说。“没有。因为在好几家医院看的，病历没留下。”这可让医生犯了难，没有前面的病历，只能一切从头开始了。先去拍个片子吧。

　　每到一家医院都要拍一次片子的老太太只好又去照了一回“相”。

　　每到这时候，王师傅心里就嘀咕，花多少钱吃药都好说，毕竟一种药治一种病，但是这片子一个月前在老家才拍过，为什么每次到医院都要新拍？还有就是，以前吃的什么药，怎么治的，现在手里连个病历都没有，啥都说不上来。这以前积累的经验和教训也没法跟新大夫说，难不成每次都当作从来没治疗过的新病看，这啥时候才是个头啊？

　　北京的大医院还就是不一样，医生虽然手里什么都没有，也强制老太太又去做了一番检查，但是很快就替老太太建立了一套电子病历系统，并给了小王一张识别卡。以后医生所进行的诊断，都会记录在系统中，就算是换了新医生，只要有这张卡一插，包括拍的片子、开的药、诊断的结论等老太太的历史治疗记录就都有了。

　　这种电子病历系统其实是改变了病人的就诊方式。以前厚纸堆一样的病历，现在变成了一个数据库。很多医院通过建立患者电子病历系统，将病人的相关信息都存储进来。以病历号或者身份证号为检索方式，就可以实现对病人相关就诊信息的检索。

　　当然，这些信息并不是孤立的，在医院后台，电子病历系统的数据其实来源于很多其他系统。比如里面存放的数字片子，就是来源于医院的数字影像系统(PACS)；而一些化验结果，则来自于实验室系统(LIS)。这对于王师傅来说有一个最大的好处─病历历史记录完整，不会有损失。医生的每次诊断，每次开药，每次化验结果，都一字不差地记录在案。而这些记录再也不是破纸片，或者那些用得多了就会卷页、破损的病历本。下次，去别的医院看病，只要拿着自己的电子病历就可以，真是方便了许多。

　　接下来就是漫长的治疗过程，毕竟是慢性病，一次也不可能治好，期间还有一些并发症，需要去其他专科医院做简短治疗。小王想，这下方便了，我拿着电子病历去就可以！

　　按照小王的设想，到了专科医院，片子不用拍了，化验不用做了，大夫只用看看以前的记录，再作一些专项检查，即可以开单拿药了，然后把这些诊断过程和诊断结果再往电子病历里一填，回到主治医院，医生还能做个下一步治疗方案的参考。

　　算盘打得不错，可是到了专科医院，小王傻了：各个医院电子病历格式不一样，自己拿来的电子病历人家专科医院读不了！

　　小王气不打一处来，经过打探、沟通甚至吵架之后，小王终于弄明白了，现在这电子病历啊，还是以医院为单位的系统，这家医院的东西，到了那家不一定认。所以呢，要想一个电子病历通行天下，还得假以时日啊！

　　医院说了，现在我们自己内部系统联通得不错，从门诊挂号、收费到住院治疗，整个医院的大系统中数据都是联通的，每个病人都有唯一的病历号，所有信息都在电子病历上有记录，任何信息只要一更改，整个医院的相关数据项都会发生更改。保证病人拿着电子病历，在医院内可以随意“游走”。但是这脚要是踏到了别的医院，对不起，系统不识别，不是我们的原因了！

　　理想生活：

　　1.病历历史记录完整，不会有损失。所有就诊情况都在电子病历中有详细记录，可为下一次诊断做参考依据。

　　2. 医院之间系统互联互通，病人换医院诊断方便快捷。有了电子病历，病人就可以拿着所有文件到其他医院就诊，不用再进行重复检查。

　　实习生：站在巨人肩膀上

　　刚刚上班的心脏外科医生小吴大大舒了一口气，回想起刚刚过去的一年实习医生的生活，有点像没头苍蝇乱撞，苦啊。

　　其实小吴的学习机会还是不少的，几乎每周有三天时间和心脏外科医生一起上手术，不过由于心脏科的手术需要格外严谨，很少有“练手”的机会。心脏科可不比别的科室，手术关系到患者的生死，看着守在手术室外望眼欲穿的患者家属，知道自己的技术还不过关，尽管非常想尝试做做，让自己尽快掌握手术要领，但有时还真是不太忍心，设身处地想想，如果自己是患者，能让个实习医生拿别人的生命练手吗？另外，心脏外科的医生们也很少给实习医生尝试机会，毕竟手术如果失败，负责人是主刀医生。手术中，更多的时间是看，而不太可能去问什么，医生也不会分心详细讲。唯一可能学习的机会，恐怕是手术前后的例会，还有研究主治医生为患者开的手术日志、处方等。小吴也经常想查看以前医院做过的类似手术日志，但病人的病历一般保存在病案室，借阅非常麻烦，而且病历按照日期排序，没有任何病情规律性可循。小吴记得有一次做过一个心脏搭桥手术，根据引起的病因不同，可能搭桥的方法略有差别，小吴于是想总结不同病因心脏搭桥手术的技术要领，但寻找类似手术资料无异于大海捞针。小吴真希望所有的病历资料全部电子化，就像在互联网上查找什么东西，只要输入关键字，所有自己想要查找的信息全部出现。

　　2005年年初，小吴所在的医院在全市范围率先实施电子病历系统，真让小吴兴奋不已。近半年的实习期过去了，小吴深切体会到电子病历不仅仅是对病人医疗信息综合性的集成，更重要的是其具有可再利用性，可成为教学、科学研究的资料。也就是说，电子病历不只让病人转诊方便，让医生远程医疗成为可能，也让实习医生能对知识的掌握更全面，更有针对性，以便更快成长起来。

　　经过近半年的实施，小吴所在医院的电子病历系统有了雏形，近几年的病人病历基本可以查到。半年里，小吴感觉自己的医术在电子病历系统的帮助下得到很大提高，对不同病症的掌握从零散逐步系统化。心脏外科主任直夸小吴近半年的进步大，在其他医院一起实习的同学面前有时也可以炫耀一下，经常有同学请教小吴手术中的问题呢。一年过去了，小吴以优秀成绩留在这家医院。不过，小吴希望医院的电子病历系统更快完善，最好和国内其他省市医院联网，甚至和世界名牌医院联网，这样就会分享到更多治疗经验。

　　全国有综合性医院上万家，还有数不清大大小小不同等级的专科医院、中医医院等，他们都积累了大量不同病源、疾病种类的患者信息。悲哀的是，不同患者信息是一个个的信息孤岛，经常有医院在处理疑难病症时积累了好的经验，但如果以后其他城市发生类似疾病，由于没有共享的医疗平台，还要走弯路，耽误治疗的最佳时间。从更大的范围来看，如果世界范围电子病历的标准和代码能得到统一，实现全世界范围的经验共享，对全世界人们来说是一个福音。