《安乐死与医生协助自杀》：荷兰的安乐死

　　节选自《安乐死与医生协助自杀》一书（辽宁教育出版社）

　　在荷兰，公众舆论强烈支持杀死要求摆脱痛苦的病人或协助他自己引致死亡。荷兰的这种做法正好属于观点A的范畴，认为在结束自己的生命与夺走他人生命之间没有很大的道德区别，只要满足一些标准，这种结束生命就是由于法院所说的“不可抗拒的力量”(force majeure)。荷兰的法律要求医生报告他们实施的安乐死病例，因此可根据是否应该对他们

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进行刑事起诉来评价他们。安乐死在荷兰仍然是犯罪，但报告已经实施安乐死的医生不会受到起诉，如果能够证明满足下列标准：13

　　·病人请求安乐死是自愿的、经过充分考虑的、一贯坚持的和明确的。

　　·医生与病人有足够密切的关系，使医生能够确定这个请求是否既是自愿的又是经过充分考虑的。

　　·按照目前的医学意见，病人的痛苦是不可忍受的，而且没有改善的希望。.

　　·医生与病人讨论过除安乐死以外的可供选择的办法。

　　·医生至少应向一个具有独立观点的其他医生咨询。

　　·安乐死的实施应符合优质医疗实践。

　　1995年一项研究表明，荷兰一年有大约9,700位病人请求医生协助自杀和安乐死。14 大多数请求被拒绝，但3,700例实施了。此外，大约1,000例被医生结束了生命，这些病人没有行为能力，违反了准则。用这些方式引致的死亡约占每年全部死亡人数的2.9%。

　　与除美国外的所有其他工业民主国家一样，荷兰提供普遍的医疗保健，因此加速亲属死亡的经济因素在那里并不存在，例如许多美国人担心他们的钱全花在亲属身上，而自己得不到医疗保健。而且由于家庭医生与他们的病人有长期的关系，这在荷兰是常规而不是例外，所以第二条标准，即要求医生非常了解他们的病人，以便判断他们的请求是否既是自愿的，又是考虑充分的，比之情况不同的类似美国那样的社会更容易满足。

　　然而，尽管不存在这些压力，在荷兰的安乐死实践中对滥用和滑坡的担心也日益增长。有超过一半以上的病例没有报告，因而不可能证实是否符合严格的标准。而且，即使在报告的病例中，也已经发现若干标准以某种频率遭到了违犯。尤其是第一条标准，即病人本应提出自愿的、经过充分考虑的、一贯坚持的和明确的请求安乐死。证据表明，在荷兰死亡总人数的0.7%中，被结束生命的病人一直无行为能力表示同意，这使得即使是安乐死的维护者也感到为难。大约有半数从未表示过愿意安乐死，其他人则在结束生命以前不久没有表示过愿意安乐死以满足能够实施安乐死的标准。许多人是昏迷或痴呆病人。也发现一直对严重残疾的婴儿实施安乐死。15

　　因此，在某种意义上，荷兰的经验表明坚守防止滑坡以越过已经确立的最关键标准的这条界线的困难。然而在另一种意义上，发生类似纳粹的大规模不自愿安乐死那样结局的梦魔般滑坡景象也没有出现。荷兰经历过纳粹的占领，它不会朝这个方向走去。

　　在其他一些社会关于安乐死的争论也在进行。在中国，对老年人数扩增的关注刺激了有力的安乐死运动。16 杀死他们是与尊重祖先的儒家传统背道而驰的，但中国的“一对夫妇，一个孩子”的政策以及临终医疗供给不足给人数较少的年轻人增加了向他们父母提供医疗的压力。鉴于中国在强制避孕和不自愿人工流产方面强制措施的记录，对临终病人制订“人口控制”的强制性政策，也不是不可想象的。

　　如果我们环顾今日的世界，我们大概会同意，至少有20多的社会有暴力、民族或阶级斗争、国内暴力、极权主义的大规模谋杀或虐待的历史，这些都是在医疗或精神病治疗的借口下进行的，在这些社会也会建立合法的安乐死的体制，只要想到这一点就会使最强烈支持安乐死的人三缄其口。在1997年秋哥伦比亚的最高法院宣布安乐死合法，在这方面提供了一个当代的有趣例子，因为学者们也估计到这个国家与南非和俄罗斯一道拥有世界上最高的杀人率。17

　　我们也许还可以设想另外50-80个社会，这些社会没有不寻常的暴力或虐待的历史，但是其中医疗保健系统很不公平，人口模式迅速转向老人与青年之间的不平衡，对医生的不信任很严重。在这些社会中要将安乐死合法化也应特别小心。

　　除了安乐死从一开始就特别成问题的许多社会外，也许还有一些社会不存在所有这些问题，将安乐死合法化后不必担心虐待、错误或忽视。但是无论什么情况下我们做出结论说，美国属于这样一类社会，这个国家的大多数人也不会去选择这样的实验：安乐死合法化引致的医生和国家角色的根本改变。即使是安乐死的荷兰维护者也对像他们那样的政策如何能在美国实施表示怀疑。很难不同意他们，因为我们要考虑在荷兰对病人及其家庭的经济压力是不同的，荷兰有普遍的健康保险，所有人都可获得医疗保健，将这种制度与我们自己的制度相比较，我们没有这种普遍覆盖的好处，临终病人家庭的经济困境可能是令人绝望的。

　　而且，在回顾1970年我的有关安乐死合法化的结论时，朝这个方向走的风险在美国要比20年前更高。家庭暴力和虐待老人的事件增加了，并且有大量的文件可资证明。对家庭的经济压力和医疗保健的不公平更为严重。我们的卫生保健制度正在转变，对成本最小化提供强有力的刺激，然而没有明显证据证明大多数脆弱人群的利益将得到充分的保护。由于这些和其他的理由，医务人员与消费者之间的信任已经不断受到损害。

　　不管在荷兰还是在大多数国家，公民们考虑安乐死时，确实看到需要在安乐死与过去10年中称之为医生协助自杀之间划几条便于管理的界线。更为一般地说，观点A的持有者则不怎么认为，他们认为在某些受限制的条件下对杀死自己与杀死他人的辩护大体上是相等的。至于观点C，他们也看不出有什么不同，因为他们认为对这两者都必须禁止。然而，接近观点B的那些人拒斥安乐死，但认为在某些条件下自杀则是合法的，对于医生协助自杀他们发生了分裂。这是说明为什么在美国会发生以下事情的一个理由：安乐死的支持者认为首先将安乐死合法化比较容易；许多对安乐死犹豫不决或率直拒斥安乐死的许多人同意应该有一些规定来帮助遭受异常痛苦的人结束他们的生命；以及双方往往都错误地认为界线只是区分观点A和观点C。