多城开花，强覆盖力度之下，惠民保险如何突破长期持续运营瓶颈？

原标题：多城开花，强覆盖力度之下，惠民保险如何突破长期持续运营瓶颈？

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最近，具有普惠属性的惠民保险成为商业健康险中的明星产品，广州、南京、惠州、珠海、佛山、成都等城市陆续上线惠民保，南京、广州相继发布惠民保险理赔报告。

据报道，在南京，年保费49元的“惠民健康保”运营1年来，共受理3185单理赔案件，总赔款接近1420万元。广州市的公开数据则显示，广州惠民保于2019年末发布以来，上线运营的前3个月间，理赔报案申请人数共计277人，单笔最高理赔金3.5万元。

2020年6月30日，成都市惠民保险“惠蓉保”结束了年度个人和企业参保。成都市医保局数据显示，在55天的参保期内，共有超过310万名成都市民参保。至此，惠民保险出现了明显的爆发式增长，这类新型健康险或出现了拐点，正从市场教育期快速迈进市场扩张期。

在本文中，动脉网通过梳理现有惠民保险、访谈资深从业者，试图找出惠民保险是什么？社会为什么需要这类保险？以及它未来将何去何从的问题。

社商保险体系之下，为何还需要惠民保险？

相比一般商业健康险，惠民保险主要通过低购买门槛、低价格和大承保尺度来体现普惠性。动脉网对各地推出的惠民保险进行简单梳理后发现，这些保险产品存在参与主体、既往症、保费定价、报销范围等方面差异，和保费定价低、参保人范围广等主要共同点。

三类商业健康险对比

具体而言，惠民保险在保障群体、保障方式、保障范围、保费定价和连续投保规则等方面，与重疾险、百万医疗险这些现有的商业健康险相区别。例如，惠民保险通常不会设置年龄限制或者职业要求，年保费定价以100元以内为主，并且连续参保的保费不会随着年龄增长。

更重要的是，保障群体方面，惠民保险采用了排除法，而非穷举法，将更多的既往症患者纳入保障。广州惠民保将特定的恶性肿瘤和罕见病2大类重大疾病作为既往症排出对象，对其他类型疾病患者给予保障；在成都，惠蓉保则明确，“不论既往是否有疾病，也不论是何种疾病，均可投保。”

保障范围方面，惠民保险是国家医保之外的补充保障。通常，惠民保险会设定2类保障范围，即医保范围内医疗费用，和特定高额药品费用。以惠蓉保为例，保障责任是医疗机构发生的医疗费用，扣除医保报销后的个人部分，和在指定医院、药店购买符合《惠蓉保特定高额药品目录》支付范围内的药品费用，如下图所示。

惠民保险保障覆盖范围展示（以广州市为例）

自2015年深圳推出政府重疾险开始，这项保险的设计者之一陈明东见证了各地社商融合类健康险创新实践在过去几年的起伏，也亲自参与了这期间多个关键节点产品的设计和运营。

他告诉动脉网，惠民保险其实由来已久，并在鼓励政策密集出台、人口老龄化加剧、医疗需求增加、国家医保基金赔付压力越来越大的多重因素推动下，快速发展和迭代。“深圳市政府在2015年推动出台了具有普惠性质的深圳政府重疾险，可以算作惠民保险的开端。今年已经是这款政府重疾险运营的第6年，年保费和覆盖率都显著提升了。”陈明东表示，“深圳之后，南京、广州、惠州、佛山、珠海等多个城市也纷纷开展了类似尝试。”

2020年3月，国务院发布《中共中央关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《改革意见》），明确了“1+4+2”的总体改革框架，要求到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系，明确了商业健康保险的系统定位。

同时，《改革意见》提出，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平，在医保治理创新中，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作。这是社商融合健康险的概念首次出现在国家级文件中，从顶层设计的角度为后来的惠民保险确立了方向。

从这个定位出发，社会保险与商业保险两类不同属性险种融合，应当是惠民保险最核心的特质。陈明东告诉动脉网，惠民保险出现前，社会保险与商业保险高度分离，政府购买服务，是政府端支持商业健康险发展的主要形式。而在多地的惠民保险设计和运营创新实践中，政府相关职能部门往往能够提供数据、渠道、宣传等丰富的非基金医保要素资源。由此，兼具政策性和市场性双重属性的惠民保险，成为了衔接传统社会保险和商业保险的中间形态。

谁在参与惠民保险的开发？

相比一般商业健康险，惠民保险参与主体更加多元化，通常会包含政府、保险公司和平台公司三方，各自职能如下图所示。

惠民保险组织方式

政府端参与惠民保险设计的职能部门主要是各地医保局，他们在监督、指导的同时，会协助保险公司或者平台公司设计产品、宣传推广。例如，成都医保局已经明确，在惠民保险产品设计时，医保在确保个人隐私保护和数据安全条件下，给予一定的数据支持。陈明东告诉动脉网，医保局参与惠民保险的边界很清晰，惠民保险不会因为政府背书而脱离市场属性。

对于地方政府而言，参与推动惠民保险，一方面是落地国家关于深化医疗保障体制改革的创新尝试，另一方面，可以缓解医保保基本、广覆盖责任之外的部分因病致贫问题，以市场化手段实现医疗保障升级，并减轻基本医疗支付压力，也提升了居民对于社会保险和商业保险的认知程度。

承保和理赔是保险公司的主要职责。目前，多家保险公司共同承保和一家保险公司单独承保的形式在各地均被采用。此外，在惠民保险的参保期，保险公司会借助自身网点和渠道资源进行宣传。进入后期理赔阶段后，保险公司成熟的理赔运营体系，将在接受咨询、受理材料和执行赔付方面发挥关键作用。惠民保险的出现，为保险公司提供了新的业务增长点。

平台公司的构成和职能相对复杂。陈明东表示，保险经纪公司、保险科技公司和医疗科技公司都在尝试发起平台公司，当前的主流模式是以经纪公司为核心构建平台服务体系。“保险产品代理销售需要专门许可，从而保障合法合规收取保费。在平台公司的参与主体中，只有保险经纪公司具备银保监会颁发的金融资质，因此常作为平台公司的发起方。”陈明东解释说。

此外，惠民保险作为一种新型的商业健康险，同样具有金融和医疗双重属性，医疗科技公司的参与成为连接医疗资源的关键环节。动脉网查阅部分惠民保险条款后发现，有的城市将院内自付费用报销的免赔额设置不合理，导致部分保障条款不具备实质性作用；而有的城市则忽略临床医疗中的疾病发生、发展风险，提供全面保障，导致承保的保险公司亏损。

“费用和风险控制，是对惠民保险运营团队最大的考验。”陈明东指出。以往，商业保险主要依托过往项目经验积累提升风险控制能力。在保险设计和选取医疗服务供应商时，如果没有专业医学团队支撑，很难从片段化的医疗服务，过渡到基于医患真实临床需求嫁接服务的保障模式，并强有力把控外部供应商的质量、时效、标准、流程等。

各城市惠民保险统计（数据截至发稿）

在公开发布惠民保险参保消息的12个城市中，广州、惠州、成都、苏州、杭州、贵阳、南京都选择了具有医疗背景的平台公司。其中，思派健康、镁信分别服务3个和2个城市，是惠民保险中参与程度较高的平台公司。

2019年年中，陈明东从国内一家大型保险科技公司离职，加入思派健康，他给动脉网分享了思派健康的惠民保险业务在广州、惠州、成都的持续迭代。陈明东告诉动脉网，总体而言，思派健康的实践呈现从单一主体承保到多元主体承保、从清单排除到全面覆盖既往症患者、从费用报销到叠加多重增值服务的趋势。

2020年4月，成都市医保局发布《关于促进健康保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见》（成医保发〔2020〕19号），这是全国率先贯彻落实国务院《改革意见》关于建设多层次医疗保障体系决策部署的文件。在成都，医保局大胆提出推动试行运营承保分离、分工明确、平衡制约、多方共赢的健康保险运行新模式，扩大健康保险产品供给范围，不断提升健康保险保障的精准度和内涵。这一政策的发布，无疑为陈明东和思派健康团队的探索提供了更强的政策支撑。

在成都，思派健康一方面依托思派集团旗下特病药房业务积累下的医疗资源，为各地惠民保险产品设计和运营输出关键的专业方案咨询、运营管理能力，另一方面整合医疗健康全产业链资源，为惠民保险参保者构建起完善的医疗服务体系。“对于平台公司而言，专业的产业链资源可能成为产品设计、销售中的核心能力。”陈明东表示。

以特殊高额药品目录为例，这是惠民保险的保障范围中不可或缺的部分，也是许多惠民保险在后续运营中容易失控的短板环节。特殊高额药品目录的设计和更新在一定程度上体现了运营团队对风险和费用把控的把控能力。

特药目录示例（以惠蓉保为例）

陈明东告诉动脉网，在设计药品目录时，团队会寻求思派健康药店业务条线的专家和资源帮助，考虑国家医保药品目录、治疗效果、药品持续供应能力、不良反应、性价比等要素，以年为周期动态调整。“突破惠民保发展瓶颈，本质上市产业链融合的问题，”陈明东说到，“平台公司需要能够发挥更强的医药资源把控能力，包括药品处方审核，和保险理赔较强的运作能力。”

密集爆发点、强力覆盖，惠民保险未来将何去何从？

对于惠民保险近期的爆发式增长，陈明东也表达了他的担忧，“如果只是把惠民保险作为短期业务爆点，将很快演变成恶性市场竞争，缺少长期运营规划的产品会快速萎缩。”在陈明东看来，惠民保险应该将扩大人群覆盖面和持续稳定运营作为重要目标。

至于惠民保险能够给商业健康险从业者带来多大的想象空间，陈明东表示，如果整体运行状况良好，惠民保险可以覆盖3~5亿国内人口，以100元/人的年保费测算，对应300~500亿市场规模。不过，惠民保险的长期稳定运营对风险控制、费用管控要求很高，并且其中多个关键环节都需要专业的医学知识和资源支撑，否则产品运营难以为继，导致政府、保险公司、患者多方利益受损。

近日，另一位惠民保险从业者也向动脉网分享了他对这类新型保险未来发展的思考，我们整理如下，希望能够给更多的惠民保险参与者一些启发。

第一，在一定程度上，需坚持公益性和非营利性。

惠民保险是商保公司深度参与设计并承办的一类产品，这类产品绑定着一个经营者悖论：即不可以盈利论短长。据报道，某城市最开始一年的产品赔付率只有35%，甚至只有商业健康保险赔付率的一半左右。这并非产品设计和运营的成功，相反，这种现象被视为建设失败，有出局危险。惠民保险既有当地政府支持，又有地域自然垄断，必须坚持政策公益性、非营利性。

对于产品年度赔付率严重过低的情形，惠民保险的运营团队其实迫切需要应对社会舆情反响，明确项目经办开支预算和管理利润，对产品的资金池进行保全，对感到失望的权利人群给予补偿，向可能受波及影响的同行寻求谅解。

第二，运营之初，不应以盈利模式构建和验证为首要任务。

对于参与惠民保险的商业保险公司和平台公司而言，盈利过高往往比盈利过低、出现亏损还危险。在最初跑数据、摸经验的几年，如果一直没能出现年度亏损，反而能折射出公司能力、战略上的欠缺。对于个别商业保险公司可能存在的具体产品直接夹带隐性变现渠道的现象，应予治理。

这位从业者认为，越是可能成为隐性变现渠道的设计或实施细节，越应被纳入三医联动、医保改革的即时重点监控。其中，在惠民保险对新特药的支付方面，应参照战略购买原则，尽快建立“招采+谈判”机制，遴选性价比高、降价水平合理的药品入围。

第三，惠民保险同样需要严防欺诈骗保

他指出，惠民保险得天时地利，正好可以作为医保、商保合作打击欺诈骗保的滩头。具体而言，在新医改、医保改革的现阶段，正在推进住院、门诊费用分别的支付改革，在医保制度内，这两种情形是可以清楚做好费用控制的。在普惠保险中，既然涵盖了目录内外的住院门诊费用报销，理应细分审核、管理模块，否则将落后于新医改理念。

第四，惠民保险的摸索期或是暂时的

对于参与各城市惠民保险的保险公司、平台公司而言，必须廓清两个问题：首先，如何与某城市建立长期合作关系，既要确保覆盖率、保障水平达到标准，又要符合法律、行业规则的要求；其次，在某城市与相邻城市间，凭什么长期保持惠民保险产品的碎片化状态。从商业保险的角度出发，如果长期保持碎片化，则一定会处于消亡的过程中。这就意味着，目前拿下多少个地方城市的惠民保险合作地位，优势都可能是暂时的。保险公司、商保公司必须以超脱的心态，拥抱变化。

第五，未来，惠民保险或回归医保轨道

通过在一个特定时期、阶段内开诚布公的合作，惠民保险将实现：回归医保轨道的必然、跨区域运营的自然和促进商业保险发展的偶然。通过合作，医保为落实重特大疾病医疗保险和救助拓宽了试验田，商业保险也得到它认为价值的试验数据。

他认为，惠民保险与医保的大额、大病保险在使用价值上没有本质的不同，未来跑出成熟的体量、市场认知后，或将汇编入医保的大额、大病保险范畴。此外，惠民保险应该逐渐从一、二线城市，走向贫困地区做试点，这对于保险公司、平台公司的产品设计和运营能力，会是新的考验。