在医疗技术的进步下，为什么慢性病反而急剧增加

原标题：在医疗技术的进步下，为什么慢性病反而急剧增加

德国社会学家乌尔里希·贝克在经典作品《风险社会》提出了现代人生活在“风险社会”的重要诊断。19世纪的现代化消解了等级僵化的农业社会，开创了工业社会的结构图景；而当今的现代化则是消解了工业社会的轮廓，在现代性的连续性之中，另一种社会形态正在形成。在这一社会形态中，未知的、意图之外的后果成了历史和社会的主宰力量，它使这个星球上所有的生命形态都处在危险之中。

“风险社会”的主要特征在于，人类面临着生存的风险，而这种风险正是由工业社会所制造的。我们身处其中的社会充斥着组织化的不负责任的态度，尤其令人不安的是，风险的制造者以风险的承受者为代价来保护自己的利益。贝克认为，西方社会中的主导性经济制度、法律制度和政治制度不仅卷入了风险制造，而且参与了对风险真相的掩盖。贝克力倡自反性现代化，其特点是，既洞察到现代性中理性的困境，又试图以理性的精神来治疗这种困境。

下文摘编整合自《风险社会：新的现代性之路》的《医学亚政治： 一个极端案例》，有删减，小标题为编辑所加，由译文出版社授权转载。

《风险社会：新的现代性之路》，乌尔里希·贝克著，张文杰 / 何博闻译，译林出版社2018年2月1日

作者 | 乌尔里希·贝克

为什么今天的“慢性病”急剧增加？

依照其公开的自我理解，医学服务于健康。事实上，医学开创了全新的局面，改变了人与其自身，与疾病、苦难和死亡的联系，它甚至改变了世界。为了认识医学的革命性影响，我们无须钻入各种评价的灌木丛。这些评价有时把医学看作救世许诺，有时又把它看作幼稚幻想。

人们可以争论医学是否切实改善了人类的福祉，但无可争议的是，它的确促进了人口的增长。在过去的三百年里，地球上的人口增加了近十倍。这首先应当归功于婴儿死亡率的下降和人口预期寿命的延长。在欧洲中部，假使未来几年的生活形势不出现急剧恶化，不同社会阶层成员的平均预期寿命可以达到70岁，这在19世纪看来就已经是“高龄”了。这一结果主要反映了卫生条件的改善；如果没有医学研究的成果，这是不可想象的。由于营养和生活条件的提高，死亡率出现了下降；并且有史以来第一次，人类掌握了对付传染病的有效方法。于是，世界人口出现了急剧增长，特别是在贫穷的第三世界国家—这些国家还面临着饥饿、贫困等重大政治议题和快速增长的不平等。

乌尔里希·贝克，(Ulrich Beck)，(1944—2015)，德国著名社会学家，生前为慕尼黑大学社会学教授，同时在伦敦政治经济学院(LSE)和巴黎人文之家基金会(FMSH)任教。贝克是“风险社会”理论的主要提出者和奠基者，并与英国社会学家安东尼·吉登斯和斯科特·拉什共同提出了“第二现代性”的观念，力图在现代性与后现代性之间开辟出“第三条道路”。贝克的主要学术兴趣在于现代社会的转型，其专业领域涉及政治社会学、科学社会学、技术社会学和环境社会学，并提出了风险社会、第二现代性、自反性现代化、世界主义等若干重要概念。其代表作有：《风险社会》(1986)《反毒物》(1991)《生态启蒙》(1992)《风险时代的生态政治》(1994)《什么是全球化？》(1997)《世界主义的观点》(2004)《世界风险社会》(2007)。

在当前的医学发展中，诊断和治疗出现了分离。因而，就医学对社会的改变而言，有一个不同寻常的维度进入了我们的视野。

科学诊断的全套仪器设备，大量涌现的心理诊断理论和术语，对人的身体和心灵的“深层”所迸发的前所未有的科学兴趣：所有这一切都脱离了治疗能力，并开始责备后者“拖了后腿”。（Gross et al.，1985： 6）

结果，所谓的“慢性病”开始急剧增加。换句话说，多亏有了更灵敏的医疗技术设备，这些疾病才能被诊断出来，但目前尚无有效的方法治疗这些疾病，就连相应的希望也看不到。

医学在其最发达阶段制造了它称之为（暂时或永久）无法治愈的病理状况。这种病理状况不仅代表了一种全新的生活处境和危险处境，也跨越了现有的社会不平等体系。在20世纪之初，40%的患者死于急性病症。到了1980年，急性病在各种死因中只占1%。而在同一时期，死于慢性病的比例从46%上升到了80%以上。在这类情形中，生命在终结之前，需要越来越频繁地经历较长时间的痛苦。1982年的人口抽样调查显示，960万登记有健康问题的联邦公民当中，接近70%是慢性病患者。伴随这种状况的发展，最初治愈意义上的医学越来越像是例外。尽管如此，这已经无法再证明医学的失败，因为恰恰是医学的成功使人处在了疾病当中——医学有能力凭借先进的技术作出诊断。

诊断技术的“进步”，让疾病开始泛化

这样的发展包含了一个医学和社会政治意义上的转向。直到今天，我们才对这个转向的深远影响有了认识和感知。在19世纪的欧洲，医学取得了职业化发展。医学通过运用技术消除疾病，对它实现了职业化垄断与管理。疾病或病痛被批量委托给医疗机构，以便依靠专家实现外在的掌控。在营房一般的“医院”里，医生以这种或那种方式“消除”疾病，而在很大程度上，病人对此一无所知。

与此相反，今天的病人需要独自面对疾病，或由那些毫无准备的机构来接手—家庭、职场、学校、公共领域等。这样的病人依旧在应对疾病方面一无所知。艾滋病这种快速传播的免疫缺陷只是其中最引人关注的例子。

由于诊断技术的“进步”，疾病也开始泛化了。一切都“生病”了，要么现在“生病”，要么有“生病”隐患—这已脱离人的实际感受。

相应地，人们再次提起了“主动患者”的形象，再次呼吁结成“工作联盟”。在这种联盟中，医学把病人指定为自己疾病的“辅助医生”。但居高不下的自杀率表明，这种急转弯让病患感到多么难以承受。例如，慢性肾病患者需要依靠定期的血液透析才能维持生命，他们的自杀率在各个年龄段都要比普通人群高出六倍（相关内容，请参见St.ssel，1985）。

有关体外受精胚胎移植技术的可能性最近刚刚由医学付诸实践，这当然有理由点燃舆论情绪。但公众的讨论是在“试管婴儿”这一标题的误导下进行的。这项“技术进步”的主要内容包括：

人类胚胎发育的最初48到72小时，即从卵子受精到早期细胞分裂的这段时间，由女性的输卵管转移到了实验室里（在玻璃器皿内）。所需的卵子以手术方式（腹腔镜检技术）从女性体内获得。在此之前，需要用激素刺激卵巢，使其在一个周期内排出数个卵子（超排卵）。卵子在含有精子的溶液中受精，并培养至4到8个细胞的阶段。随后，只要胚胎发育正常，它就会被植入母体子宫。（Daele，1985： 17）

体外受精的运用是为了满足患有不孕症的妇女对孩子的热切渴望。到目前为止，大多数医院只把这种治疗方法开放给已婚夫妇。考虑到未婚同居的广泛流行，这种限制显得十分过时。但另一方面，如果把这种技术开放给单身女性，这就会带来全新的社会关系，而其前景在今天还完全无法预判。我们在这里讨论的不是离婚之后的那类单身母亲，而是那种有意为之的、没有父亲的母亲身份。这是史无前例的。这里的前提条件是：非伴侣关系的男子捐献精子。在社会意义上，没有父亲的孩子就会因此而出现，其父母可以还原为一位仅有的母亲和一位匿名的捐精者。最终，这一发展将废除社会意义上的父亲，只保留生物意义上的父亲（在此，所有血缘意义上的父亲身份所引发的社会问题都将难以得到解决，如家世、遗传特征、抚养权或遗产继承权等）。

医疗技术提出的新伦理问题

医疗技术（还有其他没有提及的方面）的发展提出了诸多伦理问题，而这些问题使传统的文化惯例不再有效。在这方面，我们已经有很多出色的讨论（另请参见Jonas，1984；L.w，1983）。

举一个例子。产前诊断和胎儿外科手术也制造了全新的问题与冲突情境。换言之，可以对尚在母体内的胎儿进行外科手术吗？就此而言，母亲和孩子的（生命）利益在产前就已经分开了，虽然她们在肉身上还是一体的。诊断与手术的可能性逐渐增加，疾病的界定也因此扩展到尚未降临的生命之上。对怀孕的母亲（或付费的代孕者？）和在其腹中成长的孩子来说，手术的风险及其后果制造了对立的风险处境，而这与治疗专家和被治疗者的意识及意愿完全无关。这个例子同样证明，通过医学技术的发展，社会分化如何可能超越肉身一致性的界限而扩展到身与心的关系上。

但这里吸引我们的是另一个方面，而此前的讨论只是对此稍有触及：（医学）“进步”的行动结构是这样一种常态，它可以未经同意就彻底改变人们的社会生活条件。这一切是怎么做到的？具有批判精神的公众，为什么只在事后对这场寂静无声的社会文化革命的后果、目标和危险发出疑问？公众质疑的是人类遗传学专家这个小帮派的职业乐观主义。这群专家本身毫无影响力，却常常沉浸于他们的科学之谜。

谈论“进步”意味着预设了主体，这样的主体被设想成万事万物的最终受益者。可行性思想与行动一经释放便指向了作为客体的对立面： 支配自然并增加社会财富。当技术上的可行性和可塑造原则开始侵犯主体本身，侵犯其在自然和文化意义上的生育条件的时候，从表面上的连续性来看，进步模式的根基就被抽空了。市民的逐利抵消了公民的生存条件，而按照工业社会流行的角色分配，民主发展的线索最终应当紧握在公民手中。由其普遍化之后的情形来看，支配自然已经在最真实的意义上悄然变成了对主体的技术支配，但这种支配最初意在效劳的启蒙主体性的文化标准早已荡然无存。

首先，这里出现的事物（医学技术的“进步”）虽然在表面上具有一致性，实际上却是独一无二的。纵使我们必须承认，人类的发展内含某种程度的自我创造和自我变革。纵使我们已经看到，历史设定并培养了人类的各种能力—改变或影响人的本性、创造文化、操纵环境，以及用自己制造的条件取代自然演化的约束。

其次，我们正在悄悄送别人类历史上的一个时代，而这也无需任何人的同意。

在有效性和匿名性的协同作用下，医学亚政治的塑造权不断加强。在这个领域，超越界限无疑是得到默许的。医学亚政治改变社会的有效范围远远超出了政治的影响半径，不仅如此，这种改变作用也只有在穿过议会辩论的炼狱之后才会变成现实。在这种意义上，医院和议会（或政府）具有相当的可比性。就其对社会生活条件的塑造和改变而言，它们在功能上甚至是等价的。但从其他方面来看，它们又是根本不可相比的。因为议会既没有相近的决策范围，也没有可比拟的机会来把决策付诸实施。一方面，医院的研究和实践破坏了家庭、婚姻及伴侣关系的基础；另一方面，议会和政府则在讨论缩减卫生系统开支这样的“重大议题”，其目标是限制和回避。然而谁都明白，意图良好的方案和对该方案的实际执行完全是两码事。

医学的亚政治

相比之下，医学亚政治领域对于界限的超越既无方案也无计划，其可能性全在“进步”的逻辑之中。

人们对亚政治的职业（或其“不完善”形态：工作）塑造权的生成条件普遍产生了兴趣。这里有数个前提条件。第一，职业群体必须从制度上确保研究渠道的存在，从而为自己打开创新之源。第二，职业群体必须从根本上为新手（共同）确定训练的规则和内容，从而保证职业规范和标准的代代相传。第三，经训练而获得的知识与能力必须在一个专业化监督的组织里得到实际运用，这是最根本也是最难克服的障碍。只有实现这些条件之后，职业群体才有了使研究、训练、实践相互交织的组织化庇护。也只有在这种架构下，实质的塑造权才能在无需社会同意的情况下获得发展和增强。这种“职业化权力集团”的典范正是医院。

在其实践领域，即诊断和治疗方面，医学不仅控制了“学术创新力量”，同时也变成了“医学进步”事业的议会和政府。即便是作为“第三方势力”的法律系统，它在裁决“医疗事故”时也不得不诉诸由医学建立并监管的规范与事实。从理性的社会建构的角度来看，这种判断最终只能由医学从业者来完成，而不是其他人。

在医学有组织的垄断框架下，社会公认的“健康”和“疾病”失去了预先存在的“天然”属性，而成为某种可在医学内部生产的数值。就此而言，“生”与“死”不再是人类不可触及的固定价值或概念。毋宁说，社会公认的“生”与“死”经由医生之手而具有了某种偶变性。我们必须重新厘定这一事实及其不可预见的意涵，而生物医学制造的事态、问题和标准构成了这一切的背景和基础。因此，随着心脑外科手术不断取得进展，我们需要在各种不同条件下判定一个人“是否”死亡，例如，大脑死亡而心脏仍在跳动，或者心脏功能依赖于复杂仪器的人工维持，或者脑功能部分损伤（所以患者长期处于“无知觉”状态）而身体其他机能完好。

一小群人类遗传学的研究者和实践者可以在毫无意识和缺乏计划的情形下带来天翻地覆的变化，而在表面上，这是他们具有依附性的职业实践的常态。

撰文 | 乌尔里希·贝克

摘编 | 董牧孜

编辑  | 徐悦东

校对 | 李世辉