发展刚刚起步，许多问题有待解决“电子病历”推广尚须时日

　　-文/本报实习生洪淼记者陈青

　　一个正在办理入院手续的病人，未到病房，其分管医生已通过医师工作站，对该患者的既往病史、目前病情一目了然了。等病人入住病房后，经过进一步询问和查体，医生依然 通过医师工作站所显示的专科模块，轻轻点击鼠标，一份“电子病历”便完成了。整个书写新入院病人病史时间，缩短至原来的一半。这是日前在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院召开的“电子病历”推广演示会上所展示的一幕。

　　“电子病历”并不是将现有的纸质传统病历简单地电子化，它包括了患者纸张病历的原有内容，而且反映了患者全部的医疗信息，包括病史、各种检验检查和影像资料，是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。

　　“电子病历”可以为医务人员提供及时准确的信息，更好地服务于患者，同时也服务于临床医学研究、医院的现代化管理、远程医疗会诊系统。

　　据悉，为加快医院的数字化、网络化进程，上海市卫生局决定将逐步扩大试点范围，推广“电子病历”，加强医疗质量管理。而在现阶段，“电子病历”的发展处于刚刚起步的阶段，其成长的道路上还有许多问题有待解决。

　　疑问一“电子病历”能通用吗？

　　“电子病历”与传统病历相比，最显著的一个优点就是可以对信息数据交流共享和反复利用。医生通过“电子病历”中对病人以前病历的记录，结合现在的病情症状加以综合分析，可以对病人的病情有更加全面的了解，更便于对症下药。就目前的情况而言，“电子病历”的这种优势还没有凸显出来，病历中记录的病人的信息很不全面，缺乏病人在其他医院就诊的情况，在一家医院中一般也只有病人住院记录、病程记录、手术记录、出院记录、医嘱等文字信息，影像检查部分大多只有报告的文字部分而没有图像资料。

　　“电子病历”只有当大部分的医院普及使用时，其作用才能真正得以发挥。因此，对医学信息的标准化建设，已成为实现个人医学信息共享与交流的基础。目前，本市许多医院为加快数字化建设进程，自行开发相关系统，在各自医院范围内自成体系地运作。由于对“电子病历”系统尚无统一标准，因此目前的“电子病历”从某种意义上说，也就仅仅是某家医院病历的电子版而已。

　　疑问二我的“电子病历”安全吗？

　　“电子病历”在使用过程中，医生不断地遇到病人这样的询问：如果有人随便改我的病历怎么办？的确，病人的个人资料和个人医疗信息都储存在“电子病历”中，未来的“电子病历”还有可能集中一个人一生中所有的健康信息，病人当然不希望这些信息被泄漏和随意篡改。原先的传统的病历大都由病人自行掌管，病历的记录过程病人也可以全程监督，就算被修改也必然会留下痕迹，而如今“电子病历”的出现使得对病历不露痕迹的修改成为可能。电子病历的安全性和个人隐私的保密性，已经成为不容回避的问题。

　　对此，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院黄平副院长认为，病人及家属对“电子病历”安全性问题的担忧是多余的。她解释说，目前该院的“电子病历”系统都有严密的设置，每份病史都要经过住院、主治、主任医师三级审核过后才能被最终确定，每位医师在病历上面修改的痕迹和日期都会被电脑毫不留情地记录下来，病历一旦确定进入数据库后，电脑就会“铁面无私”地拒绝任何改动，而且系统对每位医生阅览病历的权限都有明确的界定。除此以外，该院“电子病历”系统设置的“医疗质量控制”系统，包括了医疗质量控制和警示功能，它能够自动判别诊疗行为是否符合《医疗事故处理条例》的规定。一旦医师有违规医疗行为发生，警示系统就会自动向本地医师和医务处发出提示和报警信号，使医疗行为始终处于受控状态。另外，系统还具备毒性药物和配伍禁忌药物自动提示和报警功能，帮助医院提高质量控制，最大限度地防范医疗缺陷，积极有效地避免医疗事故的发生。从这个意义上来说，“电子病历”强化了传统病历的安全性。

　　当然，有了这样的安全设置并不代表“电子病历”就绝对安全了。随着“电子病历”的发展和普及，一些新的问题可能会逐步体现出来。例如：系统是否会遭受黑客的攻击？如何实现对病人身份的识别验证？医生能否对病人的健康信息保密？目前的“电子病历”系统，有的根本没有对病人身份的识别系统，有的则停留在依靠输入密码认证阶段，这样的方法都不是特别完善，有待于更加先进的技术支持。至于医生能否对病人的健康信息保密，则需要通过行规或职业守则甚至是法律的制约加以保证。

　　疑问三模板会使医生失去个性吗？

　　医生在“电子病历”上写医嘱，是使用预先设置好的模板来写的，就是说只要在模板中选择一下与病人病症相符的那一条医嘱就可以了。这种方法简单方便，可以节省不少时间，然而却引发出了新的问题。以往传统病历的医嘱都是医生手写的，医生通过对病人病情的综合分析，用自己的文字简练地表达出来，在书写的过程中，医生有很大的自由发挥的空间，每位医生都有一套自己独特的医嘱书写风格。很多时候，通过医嘱的书写水平还可以看出医生的诊断水平。而“电子病历”由于不得不进行的规范化操作，使得医生开出的医嘱只能是原有模板中已经存在的，“电子病历”的医嘱可能会给人“千篇一律”的感觉，难以体现出医生的个性。

　　有关专家认为，对于这个问题应该一分为二地看待。首先，模板的存在有可能使医生产生过分依赖的心态，不仔细分辨病症就套用模板，对病人敷衍了事。但同时，医生的依赖也对模板提出了更高的要求，模板必须包含各种各样的病症和相应的医嘱，不能有所遗漏，否则对于病人的诊断就很可能不够准确。其次，病历的书写对于医师来说是一种基本功，需要一段时间的实际锻炼和培养，如果不分情况地越过这一阶段，可能造成人才培养方面的缺失。但另一方面，优秀的模板对于经验不足的医师来说也是一种很好的学习资料。

　　其实，“电子病历”的益处是十分明显的。病人看病最重要的过程是诊断的过程而并非记录，写医嘱只是为了更好地对病人的病症进行记录。病人去看病时往往会遇到“三长一短”的情况，即挂号时间长、候诊时间长、交费取药时间长，而就诊时间短。医生和护士每天的大部分时间都耗费在填写医嘱和抄写病案上面，医生腾不出时间来与病人更多地接触。而“电子病历”的使用让医生花在写医嘱上的时间大大减少，从而使其有更多的时间和病人交流。

　　疑问四“电子病历”具有法律效力吗？

　　对于“电子病历”是否具有法律效力，目前还缺乏相关规定，换言之，“电子病历”

　　的“合法身份”尚未明确。因此，目前绝大部分实行“电子病历”的医院只能通过计算机打印出病历，然后再由医生每页手工签字保存。一旦发生医疗纠纷时，只有这些由医生签过字的材料才具有法律效力。为此，有关人士认为，要推广“电子病历”，还需先解决其身份问题。

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