安乐死与医生协助自杀：对道德滑坡的担心

　　R.G. 弗雷

　　在早些时候关于医生协助自杀和主动自愿安乐死以及有效请求、主动/被动安乐死、撤除/不给治疗的讨论中，我们指出为什么有些重要的论证在试图表明医生协助自杀的个人 行动的错误时遭到了失败。然而，这种论证的失败并没有解决医生协助自杀个人行动的许可性，因为仍然存在道德滑坡问题需要解决。我们有理由不允许甚至医生协助自杀这样一些事例，如果它们确实会引导我们沿着杀人的斜坡滑向灾难性后果的话。

　　特别在有关结束生命方面，滑坡论证很久一直是伦理学领域的特征，被用来对各种行动的道德许可性提出质疑，包括近些年突出的人工流产和安乐死问题。事实上，这类论证出现得如此频繁，这本身就是反对这类论证的一个要点。人们预言天堂将坠落是如此经常，我们将沿着结束生命这一可怕的斜坡堕落到纳粹集中营(或打动这类论证支持者的相当纳粹集中营的道德境地)，天堂没有坠落和集中营没有重现的事实本身似乎削弱道德滑坡的论证。这种情况很像迷信世界末日，一再预告世界末日，可是在第二天追随者发现事情没有改变。这种情况太多了，人们就开始质疑这种反复预告灾难降临的预言。

　　然而，我们沿着夺走生命的斜坡滑向可怕结局的这种可能性本身(更不要说似乎就是如此了)，显然必定使我们踌躇不前。风险太大，太多的事情难以挽回。

　　这种可能性使我们踌躇不前是一回事，然而使我们停留在原来的轨道上则是另一回事。前者并不隐含着后者，因此中心的问题是我们如何从一种情况滑向另一种情况。

　　滑坡论证基本如下：采取步骤A，我们就会被引导到B和C。1 步骤A是使我们处于斜坡之上，步骤B和C使我们沿着滑坡滑下去。在这种形式中，滑坡论证在性质上是后果论的：采取步骤A的后果是，我们将采取步骤B和C。然而，这是一个概率问题，因此我们需要相信我们将采取步骤B和C是可几的或很可能的。因为如果这种几率很低或甚为遥远，我们对步骤B和C的担心就会消退，就会采取步骤A；然而如果这个概率很高，那么对步骤B和C的担心就会不允许我们去采取步骤A，即使根据其他理由这样做符合道德要求。

　　关于这种基本形式的滑坡论证有两点值得注意。其一，这个论证是有关将会发生的灾难性斜坡后果的可能性：它不是因果必然性的论证。这个论断不是说我们一定得通过因果必然性沿着斜坡滑下去，比方说，因人性本恶导致剥夺人的生命。这个论断不如说是，如果我们采取步骤A，那么在经验上我们就非常有可能采取步骤B和C。因此，这种基本形式的论证并不也不一定指某种人性本恶的宗教观点(这种宗教观点在因果关系上判定了我们的行为方式)，不管这种宗教观点多么流行，也许曾在过去的滑坡论证中使用过。

　　其二，如果滑坡论证不是一个因果论证，它也不是一个准逻辑论证。即这种思路并不是说，作为划清界线的结果，人们一定被冷酷无情地引导到夺走他人生命的斜坡，然而有时也许就是这样。例如，如果人们认为，惟有人是值得尊重的，那么谁是或什么是人就十分关键，并且比较容易地认为，随着作为人的标准受到详审细察，越来越多的人可能被排除在人的范畴之外，结果会产生更多的杀人。然而，在存在滑坡的情况下，并不是通过仔细审查和制订不同的行为能力标准，引导我们沿着斜坡从夺走有行为能力的人的生命滑向夺走无行为能力的人的生命。这些标准受到充分的仔细考查并采纳，但这不是滑坡的一部分。宁可说，即使我们坚持目前断定行为能力的标准，我们也会被经验引导沿着夺走生命的斜坡滑下去。换言之，滑坡涉及自信的预见：如果我们采取步骤A，我们也将采取步骤B和C，不管我们是否从事澄清概念和划清界线的准逻辑工作。设我们大家都同意判定人是否有行为能力或行动是否自愿的标准：滑坡论证提示，我们将会引导到沿着夺走生命的斜坡滑下去，去结束无行为能力者的生命，或证明这种不自愿的结束是正当的。

　　在存在滑坡的情况下，我们要求的是，对引导我们沿着斜坡滑下去的机制作出某种解释，由于这种机制我们滑下去的概率确实很高。因为很明显，滑坡的一些用途是没有人相信的。如果有人说，“喝下一杯葡萄酒，你就会变成一个酒精中毒者，”我们得有理由这样想。我们一杯葡萄酒也不喝，就不可能成为酒精中毒者，这是真的。但一杯葡萄酒也不喝，就是拒绝法兰西的光荣，拒绝一生中的最大快乐。为什么？我们对这样的机制需要有一个解释，这种机制保证：一旦我们胆敢登上饮酒的斜坡，我们就会滑下去。没有人相信，早餐喝一杯桔子汁就能保证一个人一辈子早餐准喝桔子汁。

　　不管对我们将沿着斜坡滑下去的确信来自何处，大概没有什么保证可以抵挡这种下滑。使用滑坡的人总是伴随着严重的(如果不是总体性的)悲观主义，即对我们有文件的和体制化的防范措施防止滑向步骤B和C表示悲观。因此，大概没有什么防范措施能抵挡下滑的压力，因为如有可能，步骤B和C就不会或不一定发生。然而必须同样使对防范措施的这种广泛的悲观主义变得现实一些：我们需要知道滑坡的支持者对失败知道些什么(或认为失败的概率非常高)。重要的是，在这个方面引用过去的经验不起作用，因为即使过去在各种各样的夺走生命的语境中广泛使用滑坡，但我们没有重新建立纳粹集中营，作为例如给予人工流产法律权利的后果，或作为自从1990以来给予病人拒绝维持生命的食物和水的法律保护的后果。就某些夺走生命的情况而言，我们不一定非要看到大大减少采取B和C步骤的可能性的防范措施能够写下来，制定成规章，并加以执行。

　　因此，对于使我们沿着斜坡滑下去的机制必须提供某些解释，这种机制将是使发生灾难性斜坡后果的概率既高又低的机制，因而能够制定和执行某些防范措施防止可怕的后果发生。我们现在来讨论我们认为对这种机制的最可能有理的解释。

　　纽约的生命 和法律研究组在他们的报告《当谋求死亡时：医疗情境中的协助自杀和安乐死》(When Death Is Sought: Assisted Suicide and Euthana­sia in the Medical Context)中建议，继续禁止医生协助自杀，理由是“将协助自杀合法化是不明智的、危险的公共政策。”

　　研究组成员认为，不管如何小心谨慎地制订准则，在美国协助自杀将会“通过社会不平等和偏见”的棱境实施。 结果，少数民族、穷人和老人将遇到最大风险。再者，由于医生、医院、保险公司和政府都在省钱，成本意识可能增加践踏准则的威胁。而且，“业已建议防止滥用和差错的”临床上的防范措施“在许多情况下无法实施”，这是最令人担心的事，因为“在临床实践中既得不到对疼痛的治疗，也得不到对忧郁症的诊断和治疗。” 对忧郁症的治疗是很重要的，因为有证据表明，“如果疼痛和其他令人虚弱的综合征得到适当缓解，在临终疾病过程中考虑自杀的许多人会放弃尽快死去的愿望，而同意延长生命，而有效的治疗也会使生活更可忍受。” 在目前的医疗实践中在这方面的治疗是时有时无的，大多数医生“没有受过诊断忧郁症的训练，尤其是在例如临终病人的复杂情况下。” 更糟的是，即使诊断出来，忧郁症也“往往无法治疗。” 而且，奇怪的是，“对疼痛不加治疗是当今医疗实践的巨大失败，”，这一事实显然对“建议使协助自杀和安乐死合法化具有深远意义。” 研究组援引的反对使医生协助自杀合法化的另一个理由是，将协助自杀局限于处于疼痛之中的临终病人的困难：“只要这些[限制协助自杀的]政策依赖于疼痛和痛苦的概念，它们就难以遏制的：“不管是疼痛还是痛苦都不能客观测量，它们也不服从制订连贯的公共政策所需的那种判断。” 在另一方面，如果一项政策允许那些能够表示同意的疼痛病人协助自杀，那么这种政策“虽然不是不可避免但很可能的延伸将是安乐死也包括那些不能表示同意的人。 在这方面，研究组援引了荷兰一些早期的数据来说明这种延伸。

　　如果疼痛能够得到合适的缓解，那么除了忧郁症外，可援引的“社会风险”就是协助自杀合法化这个斜坡尽头可能发生的一系列可能后果。可是产生这些后果有多大可能呢？正如我们已经看到的，为了表明这种概率很高，我们就要求对确保沿着斜坡滑下去的机制提供某种解释(从而确保没有任何防卫措施能够防止这种下滑)。

　　纽约的研究组包括两名哲学家：一位是艾雷斯(John Arras)，在他的“论纽约州的滑坡：纽约州研究组论医生协助死亡”中，除了有关忧郁症的评论外，还提出了两个主张，说明如果我们使医生协助自杀合法化，我们沿着社会风险的斜坡滑向灾难性社会后果的可能性是高的。

　　就忧郁症而言，医务人员讨论协助自杀时总是强调对忧郁症的治疗，这肯定是对的，因为有足够的证据表明，当给予病人姑息治疗及治疗各种状态的忧郁症时，用艾雷斯的话说，他们“往往对医生协助自杀和安乐死就失去了兴趣。” 而住在临终关怀医院里的那些人却往往非常坚持这一点。然而很清楚，这种考虑并没有消除协助自杀的理由，因为只要有那样的人，即使有良好的姑息治疗和对忧郁症的治疗，他们疾病的进展使医生们认为进一步的医疗是无用的，或在这些治疗后他们仍坚持因被他们所患临终疾病拖累而不想活的欲望。然而，研究组认为，即使这些病人也不可获得医生协助自杀，艾雷斯说，准予这样做也会有“危及一大批非常脆弱的病人的结果。” 显然，这是滑坡的考虑。因此，即使我们关注病人的忧郁症作为不将医生协助自杀合法化的一个理由，滑坡的考虑最终被用来解释，为什么进一步治疗被认为无用或经过治疗忧郁症后仍坚持选择医生协助自杀的病人要遭到拒绝。

　　结果，艾雷斯引述了两点用来确保如果我们使医生协助自杀合法化，我们沿着社会风险的斜坡滑向灾难性社会后果的可能性是如此之高。他说，其一是，一旦我们将某一特定的做法引入我们现存的社会系统，可能发生什么样的经验上的预见。” 他指出，研究组就医生协助自杀的可辩护政策提出三个假定：病人要求协助自杀必须是自愿的；对除协助自杀以外种种可供选择办法必须仔细注意和考查；以及为了防止和阻止滥用必须建立监督系统。然而，研究组认为，现在，用艾雷斯的话来说，“根据我们所知的社会现实，所有这三个假定都存在问题，”接着艾雷斯在他那篇文章中提到了每一个假定存在的一些问题。 总的来说，我们可认为这些社会现实是一类社会学理由 – 根据目前的医学现实会发生什么的经验预见 – 如果医生协助自杀合法化，为什么我们会沿着杀人的斜坡滑下去。

　　然而，社会学理由并不能免遭辩驳。设想医疗的社会现实正如艾雷斯描述的：他提到的有关可辩护的医生协助自杀社会政策的三个假定的经验困难，并不一定妨碍人类的聪明才智去对付这个问题，或者妨碍人们制订准则加以禁止。例如，目前对病人要求死亡 没有那样的监督系统，这些系统能够检测这样一些滥用，例如家庭或经济上的强迫，未加诊断和/或未加治疗的疼痛引起的请求；但是建立这样一种系统并将它付诸实施似乎并不像我们从一开始任务注定要失败那样超越我们的控制。再者，设计一 套准则和控制他似乎是人类的聪明才智力所能及，根据这套准则在准予实施医生协助自杀以前必须仔细和彻底考查对病人是否还有其他可供选择的办法，病人要求这样做在多大程度上是自愿的。目前这些经验上的现实并不是，或并不完全是那样，这一点根本不表明现实不可能成为那样，换言之，这根本不表明从一开始我们的努力就注定要失败。 对于不认为注定要失败的我们来说，要让我们相信，我们现在很不可能将来仍然很不可能纠正医学中的实际缺点以捍卫艾雷斯讨论的三个假定，就需要更强有力的理由，

　　换言之，为什么如果我们使医生协助自杀合法化，我们就注定要沿着夺走生命的斜坡下滑的这种社会学理由是因为存在着某种经验或实际的困难，在生命的其他领域，我们对这些困难有经验上的或实际的解决办法。为什么当问题涉及医生协助自杀时，这类回应就非我们力所能及了呢？毕竟，当我们转向涉及刑事杀人案例时，我们就要求有很多理由来表明杀人是可得到辩护的，但是没有人真正会相信因为我们在法律中可以有可得到辩护的杀人，我们的社会就达到无政府状态或自然状态。再者，没有人真正相信，因为我们从一开始就认为在对什么是合适的可辩护杀人设计、制定和执行准则方面注定要失败，我们就应该拒绝任何和一切有关可得到辩护的杀人的论断。然而，在设计、制定和执行有关医生协助自杀的准则时，“注定失败”的论断事实上是用来在下列情况下拒绝做我们认为可允许的事情：即使在对忧郁症进行姑息治疗后，那些有行为能力的人继续自愿要求助死。因此，除非失败的经验论断(更不要说我们注定要失败的事先论断了)能够成功，这些个人就会被拒绝给予我们认为根据他们的情况可允许的东西，即使滑坡担忧的社会学理由事实上并不有效。

　　艾雷斯的第二个论断是，在辩护上的相似性提供了一个坚实的理由认为，“非常可能证明，医生协助自杀很难(如果不是不可能)局限在它原来的边界之内。” 他的推理是这样的：如果我们开始集中于有行为能力、患临终疾病、异常痛苦的人，那么“由于医生协助自杀基于两根支柱，即病人的自主性和摆脱痛苦，因此医生协助自杀这种情况的逻辑使得社会止步”于仅仅这些病人，“是非常不可能的。” 例如，如果自主性具有核心的重要性，那么为什么应该还要巨大的痛苦这一条件？为什么还要求患临终疾病这一条件？如果摆脱痛苦是重要的，那么由谁来确定必须要有多大的疼痛才能满足医学协助死亡的阈限？甚至，为什么应该要求有巨大的疼痛这一条件？如果自主性和摆脱痛苦联合起来才是重要的，那么不再拥有终止自己生命能力的痛苦的肌萎缩性侧束硬化的病人怎么办呢？

　　很重要的是要理解艾雷斯这种推理路线强调的什么。他似乎认为，由于推动医生协助自杀的考虑 – 自主性和解除疼痛 (以及通过解除疼痛显示对病人的同情)本身也推动主动自愿安乐死，曾用来分开医生协助自杀与主动自愿安乐死的那些区分就被打破了。例如将医生协助自杀限于有行为能力病人的要求，遇到无行为能力的病人很可能会被放弃，如果这些病人处于巨大疼痛之中，并且他们有一个主张选择终止生命的代理人的话。再者，将医生协助自杀限于临终病人这一要求，遇到非临终病人也很可能会放弃，因为他们自己表示的自主性和/或解除疼痛同样重要。最后，将医生协助自杀限于自愿请求死去的这一要求，遇到无行为能力的人(并且由代理决策者代表那些病人)也很可能让位给非自愿甚至不自愿的医生协助自杀。因此，对滑坡论证的相似的辩护进路是，如果我们甚至按照上述要求准予医生协助自杀，自主性和解除痛苦的驱力也会使我们准予现在医疗专业中禁止的主动自愿安乐死。如果我们取消医生协助自杀与主动自愿安乐死之间的界线，一个陡陡峭的杀人斜坡就在等待着我们：准予主动自愿安乐死，而解除疼痛的驱力也可能引导我们到例如对无行为能力者或儿童实施非自愿/不自愿的主动安乐死。如果这些都被准予，我们就达到了纳粹的集中营。

　　这种推理路线推定，如果我们使医生协助自杀合法化，我们就被引导到主动自愿安乐死的合法化。对这种推定有两点值得注意。

　　首先，让我们回忆前面的讨论，医生协助自杀与主动自愿安乐死真的有区别吗？唯一的区别似乎是，最后由谁来采取行动：有时是医生，有时是病人。再考虑一下前面的例子：如果一个医生安装一部机器，能够使他的病人吸进一氧化碳，但让病人来按开动机器的开关，那么就这个案例与除了由医生按开关启动机器外其他一切相同的案例之间的关键道德区别我们会说些什么？仅仅说，由于谁最后采取行动不同，因此后一案例是主动自愿安乐死，而前一案例是医生协助自杀，这并没有指出两者之间的道德差异；正如我们在前面指出的，在这两个案例中，医生和病人一起杀死这个病人。

　　第二，许多人接受，主动自愿安乐死的行动本身能够得到辩护，因此如果在医生协助自杀与主动自愿安乐死之间有什么斜坡的话，那么这个斜坡不一定不好。毕竟，许多人认为这是正确的：个人有控制他们死亡的权利，个人对何种生活他们认为不值得活着有主要的(如果不是决定的)发言权，并且他们同样认为，诉诸自主性和解除疼痛的价值能够为这类控制或对个人的这些事情有发言权作辩护。因此，在使医生协助自杀合法化的斜坡坡底制止主动自愿安乐死这一前景(也许是要避免最大的恶)的出现，本身并不能制止出现那些人们认为不允许的事。

　　当然，说可能有得到辩护的主动自愿安乐死的案例，根本不是要人承诺这样的观点：自主性和解除疼痛的力量总是且不可避免地战胜所有其他因素。然而这是说，如果牵连到自愿请求安乐死，当病人有行为能力，并能够为自己选择哪些因素给予更多的权重，但没有医生的协助，比如帮他启动执行死亡的机器时，对自主性和解除疼痛必须认真对待。在道德上，在这些案例中，由于病人不是没有行为能力的，不是对可供选择的办法一无所知，或者不是受强迫的，去做不是病人选择的事，就要求医生就为什么不按病人的愿望去做给出理由来通过道德(也许甚至法律)的检查。重要的是，在这些案例中认为进一步治疗是无用的，这也许对也许不对；因为即使在不是无用的情况下，病人对死亡的有效请求起决定作用，违背病人请求的医生没有提供有份量的理由。(请注意：在请求有效的案例中，是医生还是病人最后采取行动不是在道德上起决定作用的因素，因此，就他们所做的是否允许而言，这种案例是医生协助自杀案例还是主动自愿安乐死案例，本身在道德上并不重要。)

　　在上述那类案例中，医生需要有份量的理由不按病人的要求去做，有时医生真有这类理由。正如艾雷斯和参与医生协助自杀/主动自愿安乐死争论的所有人都注意到的，如果医生有强有力的理由认为，病人不是有行为能力，或不是对可供选择的办法一无所知，也没有处于家庭、经济或社会的压力下去选择死亡，那么医生就拥有有份量的理由不去尊重病人的请求。

　　当然，这些理由不能作为先验提供的被排除，但也不能作为后验提供的而被容纳。这些理由之中没有一个能显示医生协助自杀/主动自愿安乐死的特征。就是说，只是因为治疗无用和请求有效而认为可允许医生协助自杀和主动自愿安乐死，并不意味着在这些情况下任何病人请求死亡都是无行为能力、缺乏资讯或被强迫的结果。我们需要注意个别的案例，以便确定这些因素是否存在。如果它们不存在，那么医生可以有什么理由违背病人的请求呢？如果这些因素不存在，如果病人拥有在有行为能力/知情和能够自愿选择时拟就的事先指令，那么为什么应该允许医生无视病人的死亡选择呢？

　　在这里讨论的这类案例中，给选择医生协助自杀的病人造成了伤害，而为容忍这种伤害所提出的辩护理由是，因为医生协助自杀的驱力，即自主性和解除疼痛不可能仅限于那些有行为能力、知情的和能够自愿选择的病人。这意味着，拒绝让所有那些选择死亡和有行为能力、知情的和能够自愿选择的病人去做他们所选择的事，理由是其他，也许更脆弱的、数量更多的病人，很可能也这样结束生命。但反映这种拒绝的政策如何考虑对病人自主性的承诺呢？当那些能够对他们自己的治疗做出自主选择的人由于在许多情况下与不能自主的人有关的理由而被剥夺了选择死亡，对自主性的这种承诺又如何表现呢？病人的自主性受到珍视，但在一个人生命最关键的时刻，病人的自主性却被全然不顾，这种医学不太奇怪了吗？这根本不是贬低失去自主性的人；它只是指明了这样的事实：滑坡论证的支持者对他们与医生协助自杀的支持者共享的重要价值不过是嘴上说说而已。

　　显然，对于那些自主选择死亡的病人，艾雷斯必定有些话要说。他指出，他和纽约州研究组其他成员认为，一旦“在这个国家每一个人获得适当的、负担得起的、没有歧视的初级保健和姑息治疗”(他认为是一个“很长的和艰苦的过程”)，那时“我们可重新开始有关医生协助自杀和主动安乐死的讨论。”

　　艾雷斯指出，研究组成员在下列事实中“得到有限的慰藉”，就“真正得不到好的姑息治疗和精神病学治疗的少数不幸的病人而言，”许多人也许“仍然能够找到富有同情心的医生，像蒯尔(Timothy Quill)医生那样，虽然战战兢兢，最终愿意“冒一点风险真正关怀那些病人。” 艾雷斯继续说：

　　然而，这些行动在医患关系的隐私之内将继续发生，因而不会像完全合法化和管理起来那样威胁脆弱的病人及社会结构。肯定的是，继续这种偷偷摸摸的医生协助自杀不会服从管理，但是对绝大多数医生来说，可能给予刑事处分和吊销执照的威胁就将继续是防止滥用的有力措施。

　　那么制止的是克沃基安(Kevorkian)现象的继续，在这种现象中自主的临终病人寻找准备帮助他们死亡的医生。在其他方面可能或应该是一个尊严的选择，可是结束生命秘密发生在一辆货车或一个房间里，透露出来的有关这种选择和死亡的唯一事情是医生和/或家庭选择要透露的。大概，至少某些研究组成员觉得，一旦医生协助自杀合法化，这种结局就会被认为在道德上既是可接受的，又是更可取的，即使在这种隐藏的情节里医生和家庭方面的不道德和不合法的范围必定很大，因为对于究竟发生什么透露很少，这就有可能妨碍对它们的详细审查。

　　对于那些选择死亡的自主的人来说，这种结局也值得注意的是，当没有将医生协助自杀合法化时，滑坡问题似乎并不重要。正如艾雷斯所说，可能给予刑事处分和吊销执照的“威胁”就是防止滥用的“有力措施”。 但是，为什么人们首先去诉诸滑坡的关注，而为什么人们倒不去考虑对医生协助自杀不加管制的滑坡后果呢？因为如果病人和医生所从事的那种事情具有非常被迫和秘密的性质，就确实存在无限的滥用范围。如果我们的政策迫使选择死亡的自主病人悄悄地在医院走廊里寻找一个同情他们的医生，这似乎对医学的关怀本性，对医患关系，以及对病人自主性在医学中的作用，提出了强有力的疑问。大概，研究组的成员对这些事情的发生没有或很少表示关注。所以，这种观点必定是如此：只要不使医生协助自杀合法化，防卫措施就很有力，足以遏制滥用；反之，如果使医生协助自杀合法化，就不可能制订强有力的防卫措施来遏制滥用。为什么我们应该相信这种观点呢？

　　所以，人们可以理解，对艾雷斯和其他人来说，为什么辩护的相似性在这里必须具有魔术般力量，产生可怕的滑坡后果：驱使自主的病人选择死亡的是我们不能引以自豪的，因为情况是：我们必须相信虽然防范措施可以防止因对医生协助自杀不加管制而产生的有害滑坡后果，但任何防范措施都不能阻止因对它加以管制而产生的有害滑坡后果。

　　正如反对医生协助自杀的那些人往往坚持认为的那样，如果认为主动自愿安乐死处于医生协助自杀斜坡的底部，如果我们否认主动自愿安乐死与医生协助自杀之间存在任何道德差异，并且在事实上肯定了主动自愿安乐死(在某些情况下)的可允许性，那么辩护相似性的支持者如果要为可怕的滑坡后果提出一个论据，需要提出更多的理由才能达到这种结论。如果人们现在要论证，主动自愿安乐死本身由于滑坡的理由而应该反对，那么除了其他考虑外还要提供更多的理由。

　　人们总是在一直提示，这种新的斜坡的底部是非自愿/不自愿主动安乐死，老人、智力严重地下者、老年痴呆晚期病人，以及严重体残病人可能就是这种情况。因此，当艾雷斯谈到一项对医生协助自杀的政策危及其他人(“许多人是我们最脆弱的公民中的时日不多的人”)时，他指的不仅是从医生协助自杀滑向主动自愿安乐死，而且指从主动自愿安乐死滑向非自愿/不自愿主动安乐死。 如果医生协助自杀的政策被合法化，不仅仅是无行为能力者或那些对除了医生协助自杀以外的可供选择办法不知情的人，所有这些人都被认为处于威胁之下，而医生协助自杀的几乎所有反对派都利用这种假设的通向主动自愿安乐死的斜坡。

　　因此，就诉诸相似性辩护而言，说到底这个主张是：病人自主性和解除疼痛两个驱力迫使我们沿着杀人的斜坡从医生协助自杀通过主动自愿安乐死滑向非自愿/不自愿主动安乐死。总而言之，这个主张是，如果我们允许医生协助想死的病人，很快他们就会去“协助”(或者用更戏剧性的词来说，处死)那些不想死的人，这就是真的接近纳粹集中营了。我们全都能够同意，协助那些想死的人是一回事，杀掉那些不想要死的人完全是另一回事；如果使医生协助自杀这一政策合法化真的意味着，比方说，将不想死的老人杀掉，那么我们不应该将医生协助自杀合法化。

　　然而，如果要这样说，那么认为我们不可能注意到这些案例之间的道德差异，并采取防范措施阻止它们沿着杀人斜坡滑下去，就很不合理了。理由是：不顾这些案例之间的道德差异而使用辩护相似性，是为了迫使我们沿着斜坡滑下去，是根本没有道理的。辩护相似性不会随意起作用，而全然不顾这些案例之间的差异。任何人不会擅自认为，在这两种案例之间我们赋予道德意义的区别并不小，但同样地任何人也不应该擅自认为，当这些案例之间的差异很重要和在道德上值得注意时，我们仍然不加区别地随意使用辩护相似性。这全然不顾由于这些案例之间存在重要和道德上值得注意的差异，我们可采取一系列力度不同的防范措施来抵制这种辩护相似性。

　　设想我们要求实施医生协助自杀时临终病人必须是有行为能力的：如果除了有行为能力外我们不允许其他人实施医生协助自杀，我们怎会杀掉我们推定所有或大多数想活的无行为能力者或老人呢？唯一的可能是，我们开始将条件弱化，而在目前情境下在道德上认真的人将条件弱化的唯一途径是，发现案例之间的区别不重要，在道德上不值得注意。但这是道德论证的实质，对于不同案例的道德思考在于：在我们应该赋予道德意义的案例之间是否有区别？

　　设想我们没有将具有行为能力这个条件弱化：无行为能力者或老人不可得到医生协助自杀。然而，现在设想(正如许多医生协助自杀文献设想的)，我们应该允许一个合适任命的代理人来为无行为能力者选择死亡：这与前面的案例有着重要而在道德上值得注意的区别，未能注意到这一点，这是不可思议的。在第一个案例，是病人在选择死亡；而在第二个案例，是别人在为病人选择死亡(因此实际上这根本不是自杀)。我们应该允许这样做吗？这是一个我们需要认真考虑的道德问题，因为它与第一个案例迥然不同。在考虑这些问题以前，我们并不知道对所有道德问题的答案。对这些问题进行道德思考一种方式是看看这些案例离更为熟悉和已经解决的问题有多远，正如我们在第2章讨论区别时试图表明的那样，我们在那里比较和对照了致死方式不同的案例。

　　我们再假设，我们实施一种医生协助自杀的政策，并规定如下的条件：病人必须是临终病人，我们不允许对其他人实施医生协助自杀，任何老人都不能获得医生协助自杀。

　　现在设想一个人不是临终病人，但患有进行性退化神经疾患，他前来请求医生协助自杀。我们会不会做出让步？要对这个问题进行道德思考并不是探究的顶点；因为我们都知道有些生命的质量是如此低，我们不希望任何人这么活着，而患有这些退化性神经疾患的人曾公开宣称他们的生命质量就是如此低。对是否允许这些案例由医生协助自杀的思考是医学中对这些案例进行道德思考的一部分。

　　然而那种病人也许还能活一段时间，尽管处于一种开始缓慢地后来又迅速地降低他的生命质量的状态。我们也许认为，在生命质量达到悲惨的然而可界定的境地以前提供死亡手段在道德上更可取：或者我们也许认为，在此以前，对于患有肌萎缩性侧索硬化症的那些人，让他们的身体被疾病最终扼杀以前，或对于患早老性痴呆的那些人，让他们作为整体的人类个性最终瓦解以前就加以停止，更好一些。对这类问题没有快捷的答案。同样地，其中也没有快捷的杀人斜坡。因为在考虑他们是否符合医生协助自杀的政策准则以前，我们也许决定迫使这些病人继续等待他们疾病的进展。

　　设想我们实施一种医生协助自杀这政策，其条件恰如前述，即请求死亡的是临终病人，但是进一步设想在一个病人能够请求死亡以前，严重残疾突然袭击她，我们能够诉诸这位妇女的最佳利益，来谋求非自愿的主动安乐死吗？

　　这里，我们涉及的又不再是医生协助自杀的案例本身了。但这个案例突出了上述表达的对斜坡的担心。显然，这个案例在道德上是非常有争议的：沿着这条路走到底，我们实际上就杀掉了那些也许不想死或从未请求死的人。另一方面，可争辩的是，有些诉诸当事人最佳利益的案例很有份量，例如一个孩子经受了一系列广泛的手术为了多活10个月，然后又要经受另一次手术为了再多活几个月，而不管什么情况对孩子的预后总是死亡即将来临。是否应该给予家庭成员决定这个孩子生死的权力？是否应该有这样一个时刻来到，那时需要考虑医院的资源，社区的经济，医生和护士的时间等等及这个案例本身的诸多因素？对此讨论要涉及各种各样的问题，我们已经在医学伦理学的许多领域对在道德上应该影响我们在这种案例的判断从事争论。没有迹象提示，在缺乏更多的讨论和思考时，我们会从自愿安乐死走到非自愿杀人，但同样没有迹象提示我们应该同意去忽视与一个病人最佳利益有关的论证。涉及这些道德讨论的一部分正好是，在何种程度上我们诉诸病人的利益，就可以使我们在道德上同意夺走另一个人的生命。在这方面我们已经提出了很高的标准，那就是我们对替“另一个人选择”死亡抱小心谨慎态度，不管选择者是家庭，被指派的代理人，还是国家。

　　当艾雷斯谈到医生协助自杀和主动自愿安乐死时说“合法化的社会风险是严重的和高度可预测的”，他就是将“这种做法之扩展到非自愿的案例”包括在这些风险之中。 但是这种扩展意味着，在并未成为定局的或一目了然的案例中什么因素应该影响我们对治疗的道德判断这种道德争论中已经给出了答案，给出了由于病人自主性和解除疼痛压倒一切而让位给防范条件的答案。我们不能允许对杀人滑坡的担心来结束对案例这种道德探究，不管这些案例是医生协助自杀还是其他，因为其中对社会政策的道德约束已经得到宣示和做出决定。

　　当然，我们在这里不可能确定，对医生协助自杀社会政策的道德约束的这些决定将如何做出。也许，实际上结果是，对医生协助自杀的这些约束遇到主动自愿安乐死案例时以某种方式放松了，根据对这些案例与某些非自愿案例之间区别的进一步道德考虑，这些约束遇到某些非自愿主动安乐死案例时也被放松了。但是，无论什么情况，简单地利用辩护相似性并不能确保我们不会沿着斜坡滑向非自愿病人。我们不仅能够区分案例之间的不同，并且也这样做了，我们在道德思考中标出这些区别，办法是设置障碍，回避或跨越这些障碍要求强有力的理由或案例中存在更有说服力的因素。考查标志着案例之间的区别的这些理由或因素，并且看看在新的案例中存在的理由或因素在多大程度上引导我们去在道德上重新思考为先前案例设立的屏障，正好是道德思考的任务。因而，由于滑坡的理由而放弃这种考查，就是使我们一部分道德思考屈从于那样的担心：重新思考案例和重新思考我们认为案例中重要的和道德上值得注意的特点可使我们重新部署这种屏障。

　　那么，在滑坡问题上我们就停滞不前了吗？我们的反对派仍然认为如果我们使医生协助自杀合法化就会发生恐怖的后果，而我们要问为什么我们不能防范这些后果？实际上并非如此。

　　要是我们用四章篇幅支持医生协助自杀的论证起作用，也就是要是这些论证对满足协助死亡必备条件的那些人确立了规范性要求，那么如果对滑坡的担心是由于对这种要求全然不顾或干脆否认，证明的责任就落在那些全然不顾或干脆否认它的人身上，他们要提供证据来表明恐怖的斜坡后果很可能就要到来。我们需要证据来表明，恐怖的后果很可能发生。正如我们前面指出的，仅仅是这些后果也许发生这种可能性并不构成证据。