《安乐死和医生协助自杀》：医学的本性

　　节选自《安乐死和医生协助自杀》(辽宁教育出版社)第一章

　　G. 德沃金

　　一个社会让一个人自己做这件事是不体面的。

　　或许，这是我能够对自己做这件事的最后一天了。

　　帕西·布里奇曼(Percy Bridgman)：自杀笔记(Suicide note)

　　在医生中最常听到的反对医生协助自杀的论证是有关医学专业本性的。他们论证说，医学规范禁止医生任何有意杀死病人或者帮助病人自杀的行动。由于这个理由医生们确信，在允许病人死亡，比方说由于病人拒绝心肺复苏措施所致的死亡，与协助病人自杀的行动之间保持明确的区分是至关重要的。

　　的确，对这一观点进行辩护的最重要且最有影响是列昂·卡斯(Leon Kass)的文章1。在主要的医学杂志，诸如《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine)，《美国医学杂志》(Journal of American Medical Association)中，几乎不可能找到一篇反对医学协助死亡的文章不引用这篇文章所阐述的医生不可帮助病人死亡的观点。因此，我们打算批判地考查卡斯的论证。

　　卡斯的论证开始于考虑“将医生杀死病人作为这样一个问题的特殊案例，而不是相同案例”来加以考虑：“人们是否可以或应该杀死一个请求被杀死的人”。2 请注意“可以或应该”这个短语，随着卡斯发展他的论证，这个短语呈现出某种重要性。它们代表着两种截然不同的立场：医生应请求杀人在道德上是可允许的并且要求医生这么做。前一种立场比后一种立场要弱。认为医生杀人没有错的观点与如果医生拒绝杀人他们也没有错并不矛盾。但正是后者(医生拒绝杀人也没有错)被认为医生有义务杀人这种更强的立场排除了。3

　　卡斯考虑有两类理由支持在某些情况下医生可以或应该杀死病人。他认为这些理由反映了研究医学伦理学的两种主导的进路。第一类理由是自由或自主性。

　　根据这一观点，医生(或者其他人)一定得不仅默许终止治疗，而且同意用毒药有

　　意杀死的要求，因为选择 - 自由 - 的权利必须得到尊重。这个权利甚至高于生命本身，即使医生从不会提出这样的建议或者同意所做出的选择。当人们行使他们的选择权，以中止他们形体的存在时，医生不仅必须终止作为生命和死亡的守护者对病人身体的服务，而且医生在道义上还一定得主动杀死这个具有形体的人……。4

　　杀死那些要求死亡的病人的第二个理由与选择权没有什么关系。相反，死亡应立即和迅速给予，因为根据某种实质性的或“客观的”衡量标准，认为病人的生命不值得活下去。极度的疼痛，临终状态，不可逆昏迷，严重老年性痴呆，或极度退化，降低了生命质量，成为-选择或不选择-仁慈地终止生命的辩护理由…。不是他的自主性，而是他躯体或精神的不幸而悲惨的处境证明了对病人这么做的正当性…。不存在这些实质性的退化，要求帮助死亡的请求就不会得到尊重…。不是病人自主的愿望，而是医生对受苦人类的仁慈和同情的爱证明了无痛致死的正当性。5

　　这些是卡斯认为不能充分证明医生杀死病人是正当的理由。为什么他认为如此？第一个论断是，这两个观点

　　联合起来反对这样的信念：医学本质上是一种道德的专业，有其固有的原则和行动标准，对医生可以正当地做什么加以限制。每一个观点都谋求弥补专业的伦理缺陷，而专业则被看作本身是超道德的，在技术上是能胜任的，但在道德上是中立的。6

　　但如何得出这一结论的？很清楚，这要由支持这些观点的那些人来回答，他们认为尊重病人的愿望并且设法解除病人痛苦已被纳入在医学实践之中。这些观点能够被纳入医学的理想之中，它们能够界定医生的角色，它们能够成为要求医生遵守的道德法典的一部分，成为医生初次进入医学专业宣誓时誓言的一部份。当然，也可以坚持认为这些价值对医学专业而言都是外在的，它们是被嫁接到道德中立的技术上的，但这些观点本身并不要求这么看待。

　　但是也许这不是卡斯论证的核心。因为他继续宣称这些理由导致了道德上令人不快的观点：

　　对于第一种伦理学派而言，医患关系的不言明的(有时是明言的)模型是一种契约模型：医生…根据需求出卖他的服务…，如果病人想要修理他的鼻子或者改变他的性别，测定他尚未出生孩子的性别或者只是为了寻求刺激而要服用使人欣快的药物，医生能够而且必须照此工作就是了。

　　对于第二种伦理学派而言，不仅是病人的愿望，而且医生 - 不是作为医生而是作为人 - 的仁慈和同情的动机使医生的行动成为合乎伦理的…。所有的行动 - 包括杀死病人 - 出于爱心都是正当的，甚至值得表扬。良好的和仁慈的意图能够使任何行动神圣化。

　　在我看来，这些进路中的每一种都不应该视为医学伦理学的基础。首先，它们都不能够理解根据传统医学伦理学长期以来认为绝对不能违反的一些具体义务和约束 - 例如不可与病人有性关系的禁令。现在我们必须说，如果病人希望如此而且代价是合理的，或者从另一方面说，如果医生温文而雅，令人钟情，并且床边服务周到，那么与病人性交就是可以允许的吗？7

　　如果所说的观点具有这些含义，例如凡是出于爱心的行动都是正当的，或者说医生可以与病人性关系，这就的确对这些观点构成了重要的、决定性的反对意见。但是得不出这些结论。

　　首先，不太重要的一点是，我们注意到卡斯在陈述他观点的时候，从“可以或者应该”的表述滑向了更强的命题：“医生(或者其他人)一定得不仅默许终止治疗的要求，而且同意有意杀死。”“医生不仅必须终止作为生命和死亡的守护者对病人身体的服务，而且医生在 道义上还一定得主动地杀死这个具有形体的人。”因此，即使他的论证很好，这些论证也至多是表明强的命题是错误的。

　　不过，由于两个理由他的论证并不好。第一，他的论证在中途转换了目标。第二，他的论证假定，这些立场是排他的，每一种立场都为安乐死提供了充分的理由，然而对这些立场最自然、最合理的理解是提供了必要条件，这些必要条件在合适的情况下可以与充分条件一起使安乐死成为可允许的。

　　首先是转换目标。当卡斯最初提出他所谓的第二个理由，即是根据通常被称作是对“生命质量”的考虑。正是因为病人的生命根据某种“客观的”衡量标准不值得活下去，因而要求解脱。但是当他考虑出于双方自愿的性交这个“反例”时，他抛弃了这个条件而转向了医生的动机或意向(他对这二者之间的区别从未明白过)。正是良好的动机或慈善的意向才能证明医生行动的正当性。因此，其含义是，如果医生是温文尔雅又钟情于对方，那么性交就是允许的。但这只不过是转到了一个与他初始所设定的完全不同的立场。在他初始观点中重要的是，病人是否极度疼痛，极度的衰老，以及诸如此类。当然，如果医生根据这些条件行动，他的行动就是慈善的。证明医生行动正当的是条件而不是动机。的确，认为意向良好可以证明任何行动正当，这是一个古怪的观点，不过这不是卡斯原先提出的观点。

　　第二，也是至关重要的一点，是卡斯树立了一个容易击败的假想对手。他所考虑的观点或重视“选择”或重视“生命不值得话下去”。但他并不认为两者都是相关的考虑。的确，如果从这些观点本身考虑，两者中任何一个都有不必要的含义。不过，似乎最合理的观点是病人的选择和病人的病情都使医生的杀人成为可以容许的。这就是为什么这种观点被称为自愿安乐死的理由：自愿是指病人的选择，安乐死是指好的死亡。8当卡斯说“极度的疼痛，临终状态，或……降低了生命质量，成为-选择或不选择-仁慈地终止生命的辩护理由”(斜体为作者所加)时，他是在考虑这样一种很少有人(如果有的话)持有的立场 - 至少对有行为能力的成人而言是如此。而当他说他正在考虑的立场认为，“不是病人的自主性，而是病人躯体和精神上悲惨和可怜的境地证明了杀死病人的正当性。这类病情如果没有发生实质性恶化，则病人请求协助死亡的愿望不会得到尊重”时，第二句话指只有病人的情况才是证明医生协助自杀正当性的必要条件。它并不支持第一句话，第一句话表达这样的观点：病人的情况是证明医生协助自杀正当性的充分条件。9

　　因此，卡斯所有的主张都是错误的。实际情况是，这些观点并不一定要把医学看作是道德中立的专业。他将供人们评价的立场是作为这样一种观点介绍的：医生“可以”或“应该”杀死病人，但是然后他仅仅考虑更强的那一种观点。他所介绍的两种观点中的一种有关病人生命质量，但是他紧接着又转向涉及医生动机或意向的观点。最后，最异乎寻常的是他把这些观点看作是每一个独立起作用的，而不是联合起作用的。让我们来看一下他所提出的其他论证运气是否更好。